I Forbes har Rick Ungar en interessant kritik af markedsbaserede sundhedsordninger. Interessant fordi kritikken virker ærlig, og ikke gør brug af stråmænd og semantiske kneb, og derfor er det værd at bruge nogle ord på de mange misforståelser om hvordan markedet fungerer, og hvorfor konkurrence presser prisen i bund.
Rick Ungar @ Forbes: Når jeg køber et TV med stor skærm, så har jeg flere muligheder hvis jeg ikke bryder mig om den bedst tilgængelige pris. Jeg kan beholde det TV jeg har, og vente på at prisen falder. Jeg kan købe et mindre TV end jeg egentligt ønskede mig, men som passer bedre til mit budget, eller jeg kan købe et billigere og dårligere mærke, som i det mindste passer til min væg. Det er sådan det frie marked virker. Den kollektive tilbageholdenhed blandt forbrugerne til den bedst tilgængelige pris, vil tvinge prisen ned til gavn for forbrugerne. Det er bestemt en fantastisk ting.
Men når det kommer til alvorlig sygdom, så er der ingen chance for at vil shoppe for den bedste handel på kemoterapi, hvis det er det jeg har brug for. Der er ingen chance for at jeg vil gå på internettet for at finde hjertekirugen med ugens tilbud på hjerteoperationer, eller at jeg ville kigge efter prissammenligninger på hospitalerne når jeg ahr sprængt en tarm, som er ved at forgifte mig og slå mig ihjel. Jeg vil se efter én ting; hvem, hvad og hvor giver mig den bedste chance for at overleve en alvorlig sygdom. Prisen vil være det sidste i mine tanker når mit barn er alvorligt sygt. Jeg vil have et raskt barn. Slut.
Ungar nævner faktisk en ganske vigtig effekt på markedet, men ignorer det så fuldstændigt, selvom det er det vigtigste. Han antager på en eller anden måde at markedets bedste pris er en entydig størrelse, som er den man tager udgangspunkt i, når man endelig går på kompromis med kvaliteten. Den bedste pris på den bedste vare er på et frit marked ikke en ensartet størrelse. Flere udbydere vil udbyde den samme vare til ofte vidt forskellige priser, og prispresset kommer i høj grad i den variation, og ikke kun på grund af presset alternative behandlinger.
En anden effekt Ungar overser er, at i ethvert sygdomsforløb er der ikke noget der kan klassificeres som den bedste behandling. I sygdomsforløbet og uanset hvor god en behandling man får, så er der marginale tests og behandliger, som måske (måske ikke) giver en minimal øget chance for et bedre forløb. Mange af de marginale behandlinger er voldsomt dyre, og jo mere marginalt, jo flere og dyrere behandlinger findes der. Det er skruen uden ende. Det eneste interessante spørgsmål er hvem der siger stop og trækker en grænse for hvilken behandling du skal have: Du (eventuelt gennem valg af forsikring) eller politikere, som også skal tænke på ældrepleje, børnepasning, vedligeholdelse af vejene og ikke mindst genvalg. Jeg synes det er let at svare, og selv i situationer, hvor nogen mennesker ikke selv kan betale, så er det bedst at lade pengene følge borgeren, så han selv kan vælge fremfor at give pengene direkte til halvpolitiske bureaukrater.
Så hvad sker der når lægen finder noget ved undersøgelsen, som er til at betale takket være det frie marked? Hun anbefaler en test, hvor der sikkert skal bruges noget meget dyrt udstyr, som ikke fandtes i de gode gamle dage, da undersøgelserne var billigere, men ikke lige så effektive.
Hvad man taber på gyngerne, vinder man på karrusellerne, synes at være temaet. Men i dette tilfælde findes en ret let løsning, som blev opfundet for flere hundrede år siden: Den der ordinerer, skal ikke selv tjene penge på ordinationen. Netop af den grund blev lægestanden adskilt fra apoteksstanden for mange år siden.
Men der er også et andet problem i det opstillede scenarie, for læger kan ofte stille ganske sikre diagnoser gennem berøring, lugt, smag, hørelse og simple spørgsmål uden brug af voldsomt dyrt udstyr. Man behøver hverken ultralyd eller CT skanninger for at diagnosticere blindtarmsbetændelse med stor træfsikkerhed, selvom de tekniske metoder sikkert er endnu mere præcise. Prisforskellen er bare ikke triviel, selvom behovet måske er. Står pengepungen åben, så har man sikkert ikke noget imod at tage den meget dyrere og kun marginalt bedre undersøgelse, end man ville være hvis man selv betalte.
Det leder tilbage til det lidt oversete “til at betale” som er ganske vigtig. For i et socialiseret system bliver det ikke lettere at betale. Tingene bliver ikke billigere (som sådan, se længere nede) og pengene dukker ikke op på magisk vis. Tværtimod, for i sidste ende er det en selv der ender med regningen, den er bare specificeret som indkomstskat, arbejdsmarkedsbidrag og så videre i stedet for “Ultralydsskanning”. Hvis Hr. Hansen ikke mener undersøgelsen er pengen værd, hvorfor i alverden skulle vi som samfund så underkende ham, og betale alligevel?
I et helt frimarkedssystem har patienterne ikke nogen forsikring, fordi forsikring betyder at selskaberne bestemmer prisen. Det er der ikke noget frimarked i. I det vi kunne kalde et modificeret frit marked, har patienten forsikring, der dækker katastrofal sygdom, med en selvrisiko på 30.000 kroner eller mere.
Citatet viser uden tvivl, at Rick Ungar ikke forstår hvad et frit marked er. I et frit marked bestemmer forsikringsselskaberne ikke selv prisen, for de er også i konkurrence, og hvis de vil have nogle kunder, hvilket de formodentlig vil, så må de sætte prisen på et niveau, hvor folk vil betale. Ikke nok med det, så skal dækningen også være pengene værd.
Ungar antager at selvrisikoen vil være på 30.000 kr eller over for alle, og dem der ikke kan betale det, vil alligevel være på spanden. Men sådan hænger det ikke sammen, for der er en meget klar sammenhæng mellem prisen på policen og selvrisikoen. En selvrisiko på 30.000 kr for en almindelig person med en almindelig risikoprofil vil med stor sikkerhed udmønte sig i en ekstrem billig police. Har man ikke råd til så høj en selvrisiko, så sætter man den ned til noget man kan betale, og giver lidt mere i præmie. Da der er tale om en sandsynlighed for om man bruger hele selvrisikoen, så vil der ikke være tale om at man krone for krone flytter prisen fra selvrisikoen til præmien. Hele ideen med en forsikring er, at man betaler andre for påtage sig den risiko man selv står overfor – altså en handel på det frie marked.
De fleste læger fortæller, at deres tid det dobbelte værd, end det de bliver betalt nu. Hvad skal vi gøre når lægerne hæver deres priser til det de mener er den korrekte pris? Boycotte dem? Nægte at se dem indtil de sænker priserne?
Hele præmissen handler om det frie marked, og derfor er det aldeles meningsløst at tale “lægernes priser” i bestemt form. Lægerne er ikke én enhed på markedet. Tværtimod, så har hver læge eller lægehus deres egne priser, som skal afspejle patienternes villighed til at betale, hvilket igen afhænger af hvilke priser de andre læger tager i området. Hæver din læge prisen for meget, så boycotter du ham ved at gå til en anden læge. Så simpelt er det. Unger bruger så eksemplet med lægerne i Beverly Hills, som har hævet priserne. Lige præcis det eksempel er så atypisk fordi kunderne i området er overordentligt mere villig til at betale for ekstra service, end almindelige kunder. Selvfølgelig resulterer det i generelt højere priser.
Men Ungars implicitte løsning er noget bekymrende, for den betyder at han ønsker at det socialiserede system skal presse lægernes løn ned under hvad de er værd og hvad patienterne er villige til at betale. Det synes ikke retfærdigt overfor lægerne eller nogen som helst andre. Selvom det synes absurd at tale om at højtbetalte læger er slaver, så er det ikke desto mindre det princip man bruger. I Danmark bruger man det også mod mange andre grupper såsom sygeplejersker og sundhedshjælpere, og det er ikke mindre usmageligt.
Heldigvis er ikke alle kommentarerne helt enige med Rick Ungar. F.eks fortæller Paul Hsieh, MD fra Freedom and Individual Rights in Medicine (FIRM), at han oplever patienterne som meget prisbevidste, og i stand til at vurdere om en dyr test eller behandling er pengene værd.
